NITRONALSPRAY, solution pour pulvérisation buccale en flacon, flacon pulvérisateur doseur de 10 ml

Angor

-    Traitement curatif de la crise d'angor.

-    Traitement préventif à très court terme (ou précritique) de la crise d'angor.

Oedème aigu du poumon

-    En association avec les autres thérapeutiques usuelles.

Ce médicament NE DOIT JAMAIS ÊTRE UTILISÉ :

-    en cas d'hypersensibilité aux dérivés nitrés,

-    état de choc, hypotension sévère,

-    en association avec un inhibiteur de la phosphodiestérase de type 5 (voir Interactions et mises en garde) :

.    chez tout patient traité par dérivé nitré, sous quelque forme que ce soit, on ne doit pas prescrire d'inhibiteur de la phosphodiestérase de type 5  tant que le patient est sous l'action du dérivé nitré.

.    en cas de traitement par inhibiteur de la phosphodiestérase de type 5, les dérivés nitrés sont contre‑indiqués sous quelque forme que ce soit. En particulier, il convient d'avertir tout patient coronarien de ce que, s'il  présente au cours de l'acte sexuel des douleurs angineuses, il ne devra en aucun cas prendre un dérivé nitré d'action immédiate.

De même, chez le patient sans antécédent coronarien présentant un premier épisode angineux au décours de l'activité sexuelle, il convient de rechercher par l'interrogatoire la prise éventuelle d'inhibiteur de la phosphodiestérase de type 5  (le plus souvent, dans l'heure précédant l'activité sexuelle) et si tel est le cas, de s'abstenir de tout traitement nitré.

D'une façon générale, d'après les données disponibles, le délai à respecter avant d'administrer un dérivé nitré à un patient exposé à un inhibiteur de la phosphodiestérase de type 5 n'est pas précisément connu, mais peut être estimé à un minimum de 24 heures.

Ce médicament NE DOIT GÉNÉRALEMENT PAS ÊTRE UTILISÉ en cas de :

-    cardiomyopathie obstructive,

-    infarctus du myocarde de siège inférieur avec extension au ventricule droit, à la phase aiguë, sauf en cas de signe d'insuffisance ventriculaire gauche,

-    hypertension intra‑crânienne,

-    allaitement.

Mise en garde

Association de dérivés nitrés à un inhibiteur de la phosphodiestérase de type 5 :

L'association d'un dérivé nitré, quelle que soit sa nature ou son mode d'administration, à un inhibiteur de la phosphodiestérase de type 5 risque d'entraîner une chute importante et brutale de la pression artérielle pouvant être notamment à l'origine d'une lipothymie, d'une syncope ou  d'un accident coronarien aigu (voir Interactions et contre‑indications).

Précautions d'emploi

Ce médicament contient 9,6 mg d'alcool par unité de prise. Il est déconseillé chez les patients souffrant de maladie du foie, d'alcoolisme, d'épilepsie, de même que chez les femmes enceintes et les enfants de moins de 12 ans.

-    Céphalées dose-dépendantes.

-    Hypotension artérielle, parfois orthostatique, surtout rapportée chez le sujet âgé ou lors d'association à d'autres vasodilatateurs. Ces hypotensions peuvent être associées à une tachycardie réflexe et s'accompagner de sensations vertigineuses, de lipothymies , ou exceptionnellement de syncopes.

-    Vasodilatation cutanée avec érythème et bouffées de chaleur.

-    Troubles digestifs (nausées, vomissements).

Grossesse

Il n'y a pas de données fiables de tératogénèse chez l'animal.

En clinique, il n'existe pas actuellement de données suffisamment pertinentes pour évaluer un éventuel effet malformatif ou foetotoxique de la trinitrine lorsqu'elle est administrée pendant la grossesse.

En conséquence, hormis en situation aiguë, l'utilisation de la trinitrine est déconseillée pendant la grossesse.

Allaitement

En l'absence de données sur le passage dans le lait maternel, l'allaitement est déconseillé pendant la durée du traitement.

Association contre-indiquée

+   Inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (sildenafil, tadalafil, vardenafil) :

Risque d'hypotension importante (effet synergique) pouvant aggraver l'état d'ischémie myocardique et provoquer notamment un accident coronarien aigu.

Association à prendre en compte

+   Médicaments abaissant la pression artérielle (antihypertenseurs, antidépresseurs imipraminiques, neuroleptiques, alpha-bloquants à visée urologique, amifostine, baclofène, bêta-bloquants dans l'insuffisance cardiaque)

Majoration du risque d'hypotension, notamment orthostatique.

Posologie

Angor

-    Traitement curatif : en cas de crise, la posologie est d'une pulvérisation à renouveler une seule fois avec un intervalle de 2 à 3 minutes, si la crise persiste. Si la prise doit être renouvelée, il est conseillé au patient de s'asseoir et de rester assis pendant une dizaine de minutes après la deuxième administration.

-    Traitement préventif : une pulvérisation dans les 2 ou 3 minutes qui précèdent une  circonstance susceptible de déclencher une crise d'angor (effort physique, brusque   exposition au froid, rapport sexuel ou toute autre occasion de crise).

-    Dans les cas suivants,  utiliser de préférence un dosage faible :

.    premier traitement par un dérivé nitré,

.    traitement vasodilatateur et/ou antihypertenseur associé,

.    prescription à un sujet âgé.

Oedème aigu du poumon

En cas d'insuffisance ventriculaire gauche sévère avec oedème pulmonaire, il faut répéter les doses jusqu'à l'obtention de l'effet désiré. Les pulvérisations seront effectuées à intervalle de 1 à 2 minutes avec contrôle de la tension artérielle avant chaque réadministration. Habituellement 5 pulvérisations sont nécessaires.

Mode d=administration

-    Voie sublinguale

-    La pulvérisation doit être faite sous la langue ; c'est ainsi que le principe actif passe le plus rapidement dans le sang.

En cas d'absorption massive, le plus souvent accidentelle, les dérivés nitrés peuvent entraîner  une méthémoglobinémie , justifiant une prise en charge en milieu spécialisé.

VASODILATATEUR UTILISE EN CARDIOLOGIE/DERIVE NITRE

(CO1DA02 : système cardiovasculaire)

Les dérivés nitrés sont des donneurs de monoxyde d'azote (NO). Le NO, en stimulant la formation de GMP cyclique, conduit à une relaxation des fibres musculaires lisses vasculaires.

Les actions principales des dérivés nitrés sont les suivantes :

-    une vasodilatation veineuse prédominante et responsable d'une diminution du retour veineux cardiaque, donc de la pré-charge cardiaque ;

-    une vasodilatation coronaire qui, associée à une diminution de la pression télédiastolique du ventricule gauche liée à la diminution du retour veineux, entraîne une redistribution de la perfusion coronaire vers les zones sous-endocardiques, particulièrement vulnérables à l'ischémie ;

-    une action antispastique au niveau coronaire ;

-    une vasodilatation artériolaire périphérique à forte dose, entraînant une réduction des résistances vasculaires périphériques, donc de la post-charge cardiaque.

Ces effets contribuent au repos et à l'effort, à une diminution des besoins en oxygène du myocarde (diminution de la charge de travail cardiaque liée aux pré- et post-charge) et à une augmentation des apports en oxygène (vasodilatation coronaire et redistribution), qui sont à l'origine des indications des dérivés nitrés dans l'angor.

Par ailleurs la diminution du retour veineux cardiaque, qui s'accompagne d'une diminution des pressions capillaires pulmonaires, associée à la diminution de la post-charge en cas de fortes doses de dérivés nitrés, sont à l'origine des indications de certains dérivés dans l'insuffisance cardiaque gauche ou globale.

-    Après administration par voie sublinguale, la trinitrine est  très rapidement métabolisée en dérivés dinitrés : le 1.2-dinitrate de glycéryle (1.2-GDN) et le1.3-dinitrate de glycéryle (1.3-GDN). Les dinitrates possèdent également une activité vasculaire.

-    La demi-vie de la trinitrine est très courte, elle est de l'ordre de quelques minutes; celles du 1.2-GDN et 1.3-GDN sont de 40 minutes environ. La concentration plasmatique maximale est atteinte en 10 min, et la durée d'action varie de 10 à 30 min.

-    L'élimination de la trinitrine et de ses métabolites se fait par voie urinaire.

En début de traitement, il existe un risque d'hypotension orthostatique pouvant s'accompagner de sensations vertigineuses, de lipothymies, ou de syncopes exceptionnellement.

Sans objet.

Pas d'exigences particulières.

Liste II.

Flacon (verre de type III) de 16 ml avec un poids de remplissage de 11,2 g correspondant à 12,2 ml de solution avec une pompe doseuse (résine acétal, PE, PP, acier inox) et un bouchon protecteur blanc (200 doses).